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Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs et en conformité avec celle-ci et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez communiquer avec la ou le responsable de la protection des renseignements personnels de la CSIT à l’adresse susmentionnée ou en composant le 867-667-5645 ou (sans frais au Yukon) le 1-800-661-0443.
Renseignements sur la mine
Nom de l’entreprise (exploitant minier)
Nom de la propriété
Nom du gestionnaire de la mine
Adresse physique de la mine
Adresse postale
Numéro municipale
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Nom du boutefeu certifié responsable
No de certification du Yukon du boutefeu responsable
Emplacement du ou des dépôts
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Plan à l’échelle de la propriété
Autres informations sur l’emplacement
Dépôt d’explosifs
Type
Numéro d’étiquette
Longueur (mètres)
Largeur (mètres)
Hauteur (mètres)
Quantité maximale (kg)
Le plus de kg d'explosifs qui seront gardés dans le magazine.
Distance de la route ou de l’aire de travail (mètres)
À quelle distance en mètres se trouve la route ou le chantier le plus proche
Distance de l’habitation ou de l’aire d’entreposage des matières inflammables (mètres)
Quelle est la distance en mètres jusqu'au logement le plus proche ou à la zone de stockage de matériaux inflammables
Dépôt de détonateurs
Type
Numéro d’étiquette
Longueur (mètres)
argeur (mètres)
Hauteur (mètres)
Quantité maximum (unités)
Le plus grand nombre de détonateurs qui sera conservé dans le magasin.
Distance de la route ou de l’aire de travail (mètres)
À quelle distance en mètres se trouve la route ou le chantier le plus proche
Distance de l’habitation ou de l’aire d’entreposage des matières inflammables (mètres)
Quelle est la distance en mètres jusqu'au logement le plus proche ou à la zone de stockage de matériaux inflammables
Signature, consentement et déclaration
En cochant cette case, je reconnais que la communication électronique comporte des risques de sécurité inhérents, comme toutes les formes de communication. En dépit des risques inhérents à la communication électronique, je consens à l’utilisation de moyens électroniques pour transmettre et recevoir des renseignements, y compris des renseignements confidentiels et personnels entre la Commission et moi. Ce consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que la Commission reçoive, par écrit, une demande de révocation.
En cochant cette case, je déclare que les renseignements ci-dessus sont vrais et exacts.
Nom
Courriel
Le gestionnaire de la mine est au courant de la présente demande
Oui
Non
Nom du gestionnaire de la mine
Courriel du gestionnaire de la mine