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Formulaires

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Travailleuses et travailleurs

Blessures et Réclamations 

• Demande d’indemnisation

• Signalement d’une blessure ou d’une maladie professionnelle par l’employeur

• Demande de réouverture d’une demande d’indemnisation (en anglais)

Perte auditive

• Demande d’indemnisation - Perte auditive

• Demande d’approbation préliminaire (demande d’indemnisation pour perte auditive) (en anglais)

• Annexe A – Structure des frais (Réclamations) (en anglais)

• Rapport du fournisseur de services (demande d’indemnisation pour perte auditive) (en anglais)

Perte de gains

• Perte de gains – Vérification de renseignements (en anglais)

• Perte de gains – Rapport médical annuel (en anglais) Psychological Injuries

• Perte de gains – Rapport médical annuel (en anglais)

Autres demandes 

• Demande de communication d’informations

• Formulaire de consentement à la communication par courriel (en anglais)

• Autorisation de publication de photos  (en anglais)

• Reprisal Complaint

Employeur

Registration & Coverage

• Demande d’inscription

• Demande de couverture à l’extérieur

• Demande de couverture facultative

• Demande de dispense de la direction

• Formulaire d’annulation de la couverture facultative (en anglais)

• Application for AAP for interjurisdictional trucking and transport

Paie et rapports

• Rapport de l’employeur sur la masse salariale

Permis et sécurité

• Demande de permis de dépôt et d’utilisation d’explosifs (en anglais)

• Demande de permis de boutefeu (en anglais)

• Demande de certificat de sauvetage minier (en anglais)

• Demande dérogation à un règlement sur la santé et la sécurité au travail (en anglais)

• Demande d’utilisation souterraine d’un moteur diesel (en anglais)

• Rencontre de sécurité avant un projet de contrôle de l’amiante (en anglais)

• Avis de possession d’appareils à rayonnement – Formulaire A (en anglais)

Prestataires de soins de santé

Rapport initial 

• Premier rapport du médecin (en anglais)

• Premier rapport et examen du chiropraticien (en anglais)

• Rapport d’examen de physiothérapie initial (en anglais)

• Premier rapport du dentiste (en anglais)

• Rapport d’examen psychologique initial (en anglais)

Progrès et quittance

• Rapport d’étape du médecin (en anglais)

• Rapport d’étape du chiropraticien (en anglais)

• Rapport de fin de traitement de chiropratique (en anglais)

• Rapport d’étape en psychologie (en anglais)

• Rapport de prolongation et de cessation de la physiothérapie  (en anglais)

Capacités fonctionnelles et demandes

• Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles (en anglais)

• Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles psychologiques (en anglais)

• Demande d’appareil fonctionnel  (en anglais)

• Annexe 1 – Obstacles au retour au travail (en anglais)

Autres formulaires et rapports

• Inscription en tant que prestataire de soins de santé du Yukon (en anglais)

• Rapport de massothérapie (en anglais)

Réexamens et appels

• Demande de réexamen

• Annulation d’une demande de réexamen (en anglais)

• Formulaire d’autorisation de représentation (en anglais)

• Demande de communication d’informations

  • Renseignements sur le dossier d’indemnisation

  • Demande de divulgation de la décision d'évaluation de l'employeur/sanction administrative

  • Décision/ordonnance/sanction administrative relative à la santé et à la sécurité au travail