Formulaire de demande de couverture à l'extérieur du Yukon

Si vous avez des employés/employées (dont la résidence ou le lieu de travail habituel est au Yukon) effectuant des tâches à l’extérieur du Yukon, tâches qui constituent la continuation de tâches normalement effectuées au Yukon, ces personnes sont couvertes par la loi en cas de lésions liées au travail. Une personne est considérée comme résidente du Yukon lorsque son lieu habituel de résidence permanente est situé au Yukon. La couverture à l’extérieur du Yukon est limitée à une période de moins de 6 mois consécutifs pour un travail à l’extérieur du Yukon, au Canada.

Il n’est pas nécessaire de présenter une demande si le travail est effectué à l’intérieur de cette période.

Il vous incombe de contacter également l’autre région administrative pour connaître les exigences juridiques liées à l’inscription et au travail dans cette région.

Renseignements sur l’employeur

12345-12345 (5 chiffres – 5 chiffres)

Travail prévu

Sélectionner le nombre d’employés que vous souhaitez inscrire à la couverture élargie. Vous devez inscrire au moins un travailleur/une travailleuse et au plus cinq au moyen de ce formulaire.

Signature, consentement et déclaration

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs en conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Pour toute question relative à la collecte de ces renseignements, veuillez contacter l’agent de la protection de la vie privée au 401, rue Strickland, Whitehorse (Yukon) Y1A 5N8, ou téléphonez au 867-667-5642 ou au 1-800-661-0443.
Je reconnais que la communication électronique de renseignements comporte des risques de sécurité, comme toute autre forme de communication. En dépit des risques inhérents à la communication électronique, je consens à l’utilisation de moyens électroniques pour transmettre et recevoir des renseignements, y compris des renseignements confidentiels et personnels entre la Commission et moi. Ce consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que la Commission reçoive, par écrit, une demande de révocation.