Demande d’indemnisation -Standard

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Remplissez la demande d’indemnisation seulement si vous réclamez des indemnités pour une perte de revenu ou pour des raisons médicales au Yukon. Vous devez soumettre une demande d’indemnisation dans les 12 mois suivant la lésion.

Pour nous aider à accélérer le traitement de votre demande, veuillez remplir le formulaire de façon aussi complète que possible.

Veuillez prévoir de 30 à 40 minutes pour remplir le formulaire.

Renseignements sur le travailleur/la travailleuse

Tel qu’il figure sur une pièce d’identité valide émise par le gouvernement.
Tel qu’il figure sur une pièce d’identité valide émise par le gouvernement.
Je reconnais que la communication électronique de renseignements comporte des risques de sécurité, comme toute autre forme de communication. En dépit des risques inhérents à la communication électronique, je consens à l’utilisation de moyens électroniques pour transmettre et recevoir des renseignements, y compris des renseignements confidentiels et personnels entre la Commission et moi. Ce consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que la Commission reçoive, par écrit, une demande de révocation.

Renseignements sur l’employeur

Quel nom d’entreprise est indiqué sur votre talon de paie?
Indiquez le nom de la personne à contacter au sujet de votre demande d’indemnisation et de vos options de retour au travail.

Renseignements sur la lésion liée au travail

Pour que l’indemnisation soit versée, vous devez signaler votre lésion liée au travail à votre employeur.
Quel est le titre de votre poste? Quel type de travail effectuez-vous?
Sélectionner « Oui » ne vous empêche pas d’obtenir l’indemnité.
À quelle heure avez-vous commencé votre journée de travail?
À quelle heure avez-vous terminé votre journée de travail?
L’accident impliquait-il un train, un avion ou une automobile?

Renseignements sur le revenu

Nous utiliserons les renseignements fournis sur votre revenu pour calculer vos prestation pour perte de gains. Nous vérifierons les renseignements concernant votre salaire avec votre employeur.

Signature, consentement et déclaration

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs en conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Pour toute question relative à la collecte de ces renseignements, veuillez contacter l’agent de la protection de la vie privée au 401, rue Strickland, Whitehorse (Yukon) Y1A 5N8, ou téléphonez au 867-667-5642 ou au 1-800-661-0443.