Formulaire de demande de couverture à l'extérieur du Canada

Si vous avez des membres du personnel (dont la résidence ou le lieu de travail habituel est au Yukon) effectuant des tâches à l’extérieur du Yukon, tâches qui constituent la continuation de tâches normalement effectuées au Yukon, ces personnes sont couvertes par la loi en cas de lésions liées au travail. Une personne est considérée comme résidente du Yukon lorsque son lieu habituel de résidence permanente est situé au Yukon. La couverture à l’extérieur du Canada est limitée à une période de moins de 14 jours consécutifs pour un travail à l’extérieur du Canada. Il n’est pas nécessaire de présenter une demande si le travail est effectué à l’intérieur de cette période.
 

Renseignements sur l’employeur

12345-12345 (5 chiffres - 5 chiffres)

Travail prévu

Ex. San Jose, Costa Rica
Sélectionner le nombre de personnes que vous souhaitez inscrire à la couverture élargie. Vous devez inscrire au moins une personne et au plus cinq au moyen de ce formulaire.

Signature, consentement et déclaration

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs en conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Pour toute question relative à la collecte de ces renseignements, veuillez contacter l’agent de la protection de la vie privée au 401, rue Strickland, Whitehorse (Yukon) Y1A 5N8, ou téléphonez au 867-667-5642 ou au 1-800-661-0443.