Demande d’indemnisation - Perte auditive

Ce formulaire est utilisé pour présenter une demande d’indemnisation pour perte auditive.

Si votre audition s’est graduellement détériorée au fil des années, vous devez nous faire parvenir votre relevé d’emploi pour confirmer que vos antécédents professionnels au Yukon satisfont aux critères de la politique. Veuillez remplir et envoyer par la poste le formulaire de demande accessible sous ce lien : Demande de dossier d’emploi à Service Canada..

Nota : Il faut compter jusqu’à 4 mois avant de recevoir votre relevé d’emploi de Service Canada. Pour accélérer le traitement de votre demande, veillez à soumettre votre relevé d’emploi à la Commission dès que vous l’aurez reçu.

Renseignements sur le travailleur/la travailleuse

Prénom

Tel qu’il figure sur une pièce d’identité valide émise par le gouvernement

Second prénom

Nom de famille

Tel qu’il figure sur une pièce d’identité valide émise par le gouvernement

Portant également le nom de

Numéro

Rue

Ville/Localité

Province/Territoire

Code postal

Pays

L’adresse postale est-elle la même que l’adresse municipale?

Oui Non

Courriel

Je reconnais que la communication électronique comporte des risques de sécurité, comme toute autre forme de communication. En dépit des risques inhérents à la communication électronique, je consens à l’utilisation de moyens électroniques pour transmettre et recevoir des renseignements, y compris des renseignements confidentiels et personnels entre la Commission et moi. Ce consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que la Commission reçoive, par écrit, une demande de révocation.

Téléphone principal

Autre téléphone

Téléphone au travail

Genre

Homme Femme Autre

Avez-vous besoin de services d’interprétation ou de traduction?

Oui Non

Date de naissance

Renseignements sur l’emploi

Quel emploi occupiez-vous au moment où la lésion est survenue?

Quelle est votre appellation d’emploi? Quel type de travail effectuez-vous?

Êtes-vous associé(e), propriétaire ou titulaire au sein de cette entreprise?

Oui Non

Renseignements sur la lésion

Avez-vous signalé cette lésion à votre employeur?

Oui Non

La lésion est-elle survenue dans les locaux de votre employeur?

Oui Non

Décrivez en détail l’équipement ou l’environnement qui, selon vous, a causé votre perte auditive.

Votre lésion liée au travail est-elle survenue au Yukon?

Oui Non

Avez-vous présenté une demande d’indemnisation pour perte auditive ou blessure à l’oreille auprès d’une autre commission d’indemnisation des travailleurs au Canada?

Oui Non

Avez-vous été exposé à des coups de feu?

Oui Non

Date à laquelle votre perte auditive a été diagnostiquée la première fois

Où avez-vous subi votre examen de l’audition?

Si vous avez consulté à l’extérieur du Yukon, veuillez indiquer le nom du cabinet médical, ainsi que la ville et la province où il est situé.

Avez-vous consulté un médecin au sujet de vos oreilles pour une raison autre qu’une perte auditive?

Oui Non

Vous êtes-vous absenté(e) du travail en raison de votre perte auditive?

Oui Non

Signature, consentement et déclaration

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs en conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Pour toute question relative à la collecte de ces renseignements, veuillez contacter l’agent de la protection de la vie privée au 401, rue Strickland, Whitehorse (Yukon) Y1A 5N8, ou téléphonez au 867-667-5642 ou au 1-800-661-0443.

Je reconnais que la communication électronique de renseignements comporte des risques de sécurité, comme toute autre forme de communication. En dépit des risques inhérents à la communication électronique, je consens à l’utilisation de moyens électroniques pour transmettre et recevoir des renseignements, y compris des renseignements confidentiels et personnels entre la Commission de la sécurité et de l'indemnisation des travailleurs (la Commission)et moi. Ce consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que la Commission reçoive, par écrit, une demande de révocation.

En cochant cette case, je déclare que les renseignements ci-dessus sont vrais et exacts. J’autorise la communication de tous renseignements pertinents, entre autres relatifs à ma santé et à mon emploi, à la Commission de la sécurité et de l’indemnisation des travailleurs, peu importe la provenance de ces renseignements. J’autorise la Commission à divulguer à des fournisseurs de soins de santé, à des hôpitaux, à des médecins, à mes employeurs, à d’autres commissions d’indemnisation des accidents du travail, ainsi qu’à d’autres tiers intéressés, tous les renseignements nécessaires au traitement de ma réclamation, conformément à la loi.

Veuillez soumettre votre relevé d’emploi de Service Canada et le rapport de votre examen d’audition dès que vous les aurez reçus.

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