Demande d’indemnisation - Perte auditive

  

Ce formulaire est utilisé pour présenter une demande d’indemnisation pour perte auditive.

Si votre audition s’est graduellement détériorée au fil des années, vous devez nous faire parvenir votre relevé d’emploi pour confirmer que vos antécédents professionnels au Yukon satisfont aux critères de la politique. Veuillez remplir et envoyer par la poste le formulaire de demande accessible sous ce lien : Demande de dossier d’emploi à Service Canada..

Nota : Il faut compter jusqu’à 4 mois avant de recevoir votre relevé d’emploi de Service Canada. Pour accélérer le traitement de votre demande, veillez à soumettre votre relevé d’emploi à la Commission dès que vous l’aurez reçu.

Renseignements sur le travailleur/la travailleuse

Tel qu’il figure sur une pièce d’identité valide émise par le gouvernement
Tel qu’il figure sur une pièce d’identité valide émise par le gouvernement
Je reconnais que la communication électronique comporte des risques de sécurité, comme toute autre forme de communication. En dépit des risques inhérents à la communication électronique, je consens à l’utilisation de moyens électroniques pour transmettre et recevoir des renseignements, y compris des renseignements confidentiels et personnels entre la Commission et moi. Ce consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que la Commission reçoive, par écrit, une demande de révocation.

Renseignements sur l’emploi

Quelle est votre appellation d’emploi? Quel type de travail effectuez-vous?

Renseignements sur la lésion

Si vous avez consulté à l’extérieur du Yukon, veuillez indiquer le nom du cabinet médical, ainsi que la ville et la province où il est situé.

Signature, consentement et déclaration

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs en conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Pour toute question relative à la collecte de ces renseignements, veuillez contacter l’agent de la protection de la vie privée au 401, rue Strickland, Whitehorse (Yukon) Y1A 5N8, ou téléphonez au 867-667-5642 ou au 1-800-661-0443.
Veuillez soumettre votre relevé d’emploi de Service Canada et le rapport de votre examen d’audition dès que vous les aurez reçus.