• Home
  • Formulaires
  • Avis de possession d’appareils à rayonnement – Formulaire A

Avis de possession d’appareils à rayonnement – Formulaire A

Toute personne qui devient propriétaire d’un appareil de radiographie, d’un autre type d’appareil à rayonnement ou d’un appareil à laser doit remplir et remettre le formulaire A à la Commission dans les 30 jours après être devenu propriétaire. Un formulaire distinct doit être rempli pour chaque appareil.

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs et en conformité avec celle-ci et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez communiquer avec la ou le responsable de la protection des renseignements personnels de la CSIT à l’adresse susmentionnée ou en composant le 867-667-5645 ou (sans frais au Yukon) le 1-800-661-0443.

Propriétaire de l’équipement

Emplacement de l’appareil à rayonnement

Emplacement physique de l’appareil
PFournir des renseignements sur tous les appareils à rayonnement gardés au même endroit.
Marque Modèle/numéro de série Date d’installation à cet adresse Fonctions*
*Les fonctions comprennent : thérapie, radiographie, fluoroscopie conventionnelle, fluoroscopie télécommandée, mammographie, télédermatologie, formation/enseignement, démonstration, réparation, installation, contrôle des procédés industriels, test analytique (diffraction), autre.

Propriétaire des lieux où se trouve l’appareil à rayonnement

Personne responsable de l’utilisation sécuritaire de l’appareil

Signature, consentement, déclaration

informe par la présente la Commission être le propriétaire de l’appareil à rayonnement, conformément à l’article 3 du Règlement sur la radioprotection. Un avis distinct est requis pour chaque emplacement.